Massimo Fioranelli
 
 
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Stratificazione del rischio nelle Sindromi Coronariche acute

Sebbene il rischio di infarto miocardico acuto dopo un primo evento coronarico sia relativamente alto, con probabilità di decesso del 6-8% a 4-6 mesi, il predire un nuovo evento coronarico nei pazienti con cardiopatia ischemica è complesso: l’età avanzata, una bassa frazione d’eiezione, il numero dei vaso coronarici compromessi, il diabete e l’insufficienza renale sono elementi associati a mortalità ed infarto miocardico, ma la sensibilità e la specificità di questi fattori di rischio sono basse. La combinazioni di questi fattori con altri parametri clinici, come un reperto ECG alla visita medica e la presenza di malattia multivascolare, può identificare un sottogruppo di pazienti ad alto rischio, ma nei pazienti con rischio moderato-basso la previsione di eventi futuri è incerta qualora ci si basi solo su questi indicatori clinici.
Per questo motivo vi è grande interesse nel ricercare indicatori biochimici di rischio per eventi coronarici, nel breve e nel lungo termine.

Troponine
Le proponine (I e T) sono componenti strutturali del cardiomiocita; vengono rilasciate in circolo in condizioni di strema sofferenza miocardica o di miocardionecrosi. Le due troponine, che sembrano avere simile sensibilità e specificità, hanno dimostrato, in modo certo, di essere correlate con la prognosi di sindrome coronarica acuta (SCA) in modo altamente predittivo nel breve termine e, in misura inferiore, nel lungo termine. Il loro ruolo, inoltre, rappresenta un’importante guida terapeutica nella SCA in quanto i pazienti con livelli di troponina elevata in genere rispondono a una terapia aggressiva.

Marker infiammatori
Una mole di dati di recente acquisizione dimostra che l’infiammazione gioca un ruolo importante nella fisiopatologia dell’ischemia cardiaca e suggerisce che i marker d’infiammazione possano essere validi indicatori di rischio nel breve e nel lungo termine, con valore incrementale superiore a quello di altri fattori di rischio.
Questo è particolarmente vero per la proteina C-Reattiva (PCR), prototipo delle proteine della reazione di fase acuta, i cui livelli aumentano rapidamente in seguito di uno stimolo infiammatorio e che può aumenare di centinaia di volte in relazione all’intensità dello stimolo. Nell’uomo il maggior induttore della PCR è l’interleuchina 6, che a sua volta, è indotta dal tumor necrosis factor aplha, dall’interleuchina 1, dal platelet derived growth factor, da antigeni e da endotossine che possono essere essi stessi indicatori di rischio.
Nel 1994 è stata dimostrata un’associazione significativa tra i livelli serici di PCR e prognosi di angina instabile grave: livelli di PCR>3 mg/L (90° percentile della norma) erano associati a un aumentato rischio dell’endpoint combinato angina ricorrente/decesso/infarto miocardico in 31 pazienti con angina instabile grave (class III secondo Braunwald). La proteina di fase acuta siero-amiloide A ha mostrato un valore equivalente. Lo stesso gruppo di ricerca, nonché altri autori, hanno dimostrato corentemente il ruolo prognostico della PCR, significativo ed indipendente, nel lungo termine.
Di grande interesse è il dato che dimostra come livelli elevati di PCR(>3 mg/l) siano associati a un aumentato rischio di restenosi e complicanze in acuto dopo angioplastica a palloncino nell’angina sia instabile sia stabile.

Marker infiammatori e proponine
Nella stratificazione del rischio di pazienti con SCA devono essere considerate sia la PCR sia le proponine (T e I). La domanda che si pone è quale sia il valore prognostico addizionale nella stratificazione di questa sindrome. Il primo studio che valutò il valore addizionale della PCR rispetto alle proponine risale al 1998. In un sottostudio del trial TIMI 11A, Morrow et al hanno dimostrato che la PCR e la troponina T erano additive nell’angina instabile e nell’infarto miocardico non-Q; in particolare, bassi livelli di PCR e livelli negativi di troponina T erano associati a un rischio di decesso, a 14 giorni, inferiore all’1% rispetto a valori del 9% nei casi di PCR elevata (>15 mg/L) e precoce positività per la trononina T. Rebuzzi et al, hanno studiato 102 pazienti con angina instabile e hanno confermato che la siero-negatività per entrambi i marker (PCR e troponina T) era associata a un rischio di infarto miocardico molto basso (<2% a 3 mesi) e che la PCR era utile per la stratificazione del rischio in pazienti con negatività per troponina T. Atri studi più recenti hanno poi confermato il ruolo additivo della PCR rispetto a quello delle proponine.

Altri marker
Recentemente il peptide natriuretico B (BNP) e la plasmaproteina A associata alla gravidanza (PAPP-A) sono stati associati al rischio di eventi coronarici nella SCA. Anche l’omocisteina, la ceruloplasmina e un certo numero di molecole associate all’infiammazione e alle infezioni (es. heat shock proteins) sono stati associato agli eventi coronarici acuti.

Conclusioni
La combinazione tra elementi clinici (es punteggi GRACE o TIMI) e marker biologici di rischio può consentire una predittività più accurata circa gli eventi futuri nei pazienti con SCA.
Durante il follow up una valutazione continuativa di tali parametri può essere di aiuto per la personalizzazione della terapia. Anche se nella SCA sono stati proposti vari indicatori biochimici per una stratificazione prognostica a breve e a lungo termine, non esiste ancora un marker ideale. La coerenza dei dati disponibili ad oggi, la fruibilità e la relativa economicità, nonché la semplicità del metodo valutativo, unitamente al dimostrato valore incrementale dei due parametri, rendono i valori delle proponine e della PCR i migliori marker disponibili.

  Autore
  Dott.ssa M.Piro - Specialista in cardiologia
  Casa di Cura Mater Dei - Roma (Italy)

 

 

 
   
 
   Tutti i diritti sono riservati © by Massimo Fioranelli  – Ultima Modifica effettuata il 06/11/2009